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01

案例回顾

袁女士于3年前体检发现“胸腰椎旁占位”，当地医院以“良性肿瘤”嘱定期随访观察；近半年间症状持续加重，背部间歇性疼痛，左腰背臀部及大腿背侧麻木疼痛，当地医院行MRI和CT检查发现肿瘤在胸腹腔内肆意疯长、攀爬，从心脏后纵膈“跨越”膈肌后腹膜向盆腔蔓延，宛如“巨型珊瑚岛”盘踞胸腹腔。患者辗转多家医院，最终收治我院。袁女士主诉本次就医主要原因为“右侧卧位呼吸困难，食欲减退、呃逆，全身乏力”。

既往史：8岁发现双上肢软骨肉瘤，15岁双膝关节诊断骨软骨瘤，均未手术治疗。否认高血压病史，否认糖尿病史，否认外伤史，否认手术史。

入院后，主要阳性指征：P 138次/分，R 32次/分，主要与肿瘤逐渐生长侵犯患者心、肺组织有关；BMI指数为18.01kg/m2，主要与肿瘤侵犯胃导致食欲减退，以及肿瘤消耗有关。

行胸腰椎MRI平扫+增强、全主动脉CT、上尿路CT增强检查显示：第9胸椎上缘平面达第4腰椎下缘平面有一前后径101mm，左右径约163mm，上下径约198mm的肿物；腹主动脉及下腔静脉穿行且包绕于肿瘤中，双肾被肿瘤推移向下向前移位，右肾推至髂窝，肾动脉随之被拉长；胃组织被肿瘤挤压严重变形成靴状，被推移至腹腔。

面对袁女士这一罕见疾病，医生难以抉择，一边是面临巨大手术风险挑战，另一边是患者求生念头……“做手术了还有一线希望，不做等于完全没有任何希望”，最终经全院专家大会诊和风险分析，制定风险防范措施，确定手术方案。

以骨肿瘤科为主的多学科合力经过19小时鏖战，成功实施迄今全球最长跨度胸腰段巨大骨肿瘤切除术。术中出血4100ml，输注红细胞悬液2800ml、血浆800ml。术后6小时内输注红细胞悬液800ml、血浆800ml、冷沉淀20U，并予以补液、激素、脱水、营养、保肝、镇静、白蛋白营养支持等对症支持治疗。

患者术后2次出现低血容量性休克，出现淋巴乳糜漏， 主要病情变化如下图所示：

备注：NRS为疼痛数字评分法；DSA为血管造影术

02

经验分享

多学科联合实施精准护理：

腹腔出血护理

严密观察病情，早期发现腹腔出血危险信号。

听：听患者主诉有无腹痛、腹胀持续加重等腹腔出血危险信号。 观：观察患者有无面色苍白、血压进行性下降、心率加快、脉搏细弱、呼吸增快，观察腹腔伤口引流量有无增多、尿量有无减少。 触：腹部触诊是否有移动性浊音，腹胀程度及压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。 查：B超检查腹腔内有无大量积液，查血常规有无血红蛋白下降。

腹腔出血急救护理

轻度出血：生命体征较稳定考虑保守治疗，严密监测患者意识、生命体征，听主诉，计尿量，观察末梢血运，评估是否有腹膜刺激征，留取血标本关注血红蛋白等指标变化。 严重出血：当严重出血或保守治疗无效时，患者出现心率增快、血压降低、血红蛋白进行性下降，需立即手术干预，包括行DSA栓塞治疗及手术探查。 急救护理：立即建立2条以上静脉通道，及时按需补液与输注血制品，使用人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物前均先预温溶媒，方便融化配置；红细胞、新鲜冰冻血浆加温加压输入；液体复苏时严密监测的同时根据患者前后负荷及心肌收缩力，综合失血程度及出入量，使用晶体、胶体及血管活性药物进行平衡复苏。

气道护理

精准气道护理，避免腹腔再出血

患者因肿瘤包绕膈肌，术中切除肿瘤同时部分膈肌被切除，术后前3天气管插管接呼吸机辅助呼吸，其间给予镇痛镇静治疗减少气道刺激。 及时清除呼吸道分泌物，抬高床头30°利于呼吸。 简易呼吸器定时膨肺治疗，雾化吸入湿化、抗炎、解痉、祛痰、平喘治疗。 避免机械振痰、叩击排痰、翻身拍背等增加腹内压因素，以免腹腔出血。 脱机拔管后，指导腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球、使用呼吸训练器等。

镇痛护理

规范镇痛镇静管理，避免腹腔再出血

袁女士术后多根伤口引流管，导管刺激胸膜出现剧烈疼痛易导致腹内压增高，增加创面大量出血风险。根据专家共识及麻醉科、急救科医师指导意见形成镇痛方案及流程，遵医嘱使用镇痛药物，适时评估镇痛效果，并调整治疗方案。严密观察药物副作用：如有无呼吸困难、便秘、胃肠道不适等症状。

日常管理

加强日常管理，避免腹腔再出血

病房管理：将患者安置在单人病房，减少探视，调整病房温湿度。 自身管理：术后一周内禁止翻身，使用水垫保护受压处皮肤，防止便秘，避免剧烈咳嗽。

营养支持

精准营养支持，改善营养状况

评估营养状况：根据NRS2002营养风险筛查表及PG-SGA患者整体营养主观评定表进行营养筛查；评估体重及BMI指数、上臂围 、小腿围、握力；评估生物学指标，如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等；评估伤口引流液及淋巴乳糜漏情况。 计算营养需求：①营养支持治疗评价指标为24小时能量+蛋白摄入，嘱患者摄入高热量、高蛋白、低脂肪饮食，增加全身营养，降低淋巴乳糜漏症状；②每日目标能量23.89~28.67Kcal/(Kg.d)，每日蛋白摄入量为1.2~2.0g/(kg.d)。该名患者体重为42kg，计算得每日能量需求为1003~1204Kcal，蛋白需求为50~84g。 采取营养对策：①每日饮食：三个蛋白（45kcal）、小米粥250ml(138kcal)、米饭200克（320kcal）、鸡胸肉100克（118kcal） 肉沫蔬菜200ml(230kcal)、一个苹果（95kcal）、1~2个猕猴桃（35kcal）、脱脂牛奶250ml（80kcal）、水1000ml；②静脉营养：每日20~30g人血白蛋白静滴。

保护肾功能

加强预见性护理，保护肾功能

防移位：术前置入双J管保护肾功能，勿进行剧烈运动，勿逼尿，按时拔管。 防感染：多饮水/补液≥2000ml，自我冲洗，预防感染，避免尿液腐蚀→结石→肾积水。 防出血：观察有无血尿或血尿加重。 防血栓：观察尿量有无急剧减少，有无突发肾区疼痛。 防损伤：避免撞击肾区，观察全身有无浮肿，准确记录出入量等。 防狭窄：观察血压变化，定期监测肾功能指标的变化。

参考文献：

[1]王芳,顾慧敏,娄聪裕,等.剖宫产术后腹腔出血患者的早期识别与急救护理[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(9):816-819.

[2]朱华栋,刘业成,张新超,等.阿片类药物在急危重症中的应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2024,33(2):162-171.

[3]周盼盼,孙姗姗.甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的现状及护理研究[J].吉林医学,2023,44(9):2559-2562.

[4]仲文燕,范春亚,孙洁.基于循证的集束化护理对颅脑手术患者术后呼吸机相关性肺炎的影响[J].吉林医学,2023,44(11):3230-3233.

文章作者：李晓林 赵玲玲 方国林 陶怡

作者单位：海军军医大学第二附属医院

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